国家公務員共済組合連合会 虎の門病院の医療事故（胸部食道癌手術時の大動脈出血）の患者（東京都在住・６１歳男性）の遺族のコメントは，下記のとおりです．

「第三者委員を加えた事故調査が行われたことに、感謝いたします。
私たちは、事故調査の結果の説明を受け、本当にいろいろなことが分かりました。

ただ、どうしても、虎の門病院の先生が、胸腔鏡で、胸腔内を見て、腫瘍が大動脈に固着していると分かりながら、独断で手術を続行されたことが残念でなりません。

大動脈に固着した腫瘍を剥離するために、大動脈の外膜も削ってしまい、血管が薄くなり、動脈圧に耐えられず大動脈から出血した、という説明を事故後に受けました。この説明を聞いて、大動脈の血管の一部を削ってまで腫瘍を取るのは危険すぎる、と思いました。


腫瘍が大動脈に固着している、つまり腫瘍が食道以外への臓器に浸潤しているので、T4です。虎の門病院の先生からは、事前にT4と分かっていた場合、手術ではなく化学療法を行ったというお話がありました。手術を始めてしまっても、T4とわかったときに中止してほしかったと思います。

手術の同意書にサインしましたが、T3という前提が変わったのですから、せめて、私たちに、大動脈に固着している腫瘍を危険を侵して取るかどうかを聞いてほしかったと思います。インフォームドコンセントというのは、きちんとした説明があることだと思います。
腫瘍が大動脈に固着している、T4だから本来化学療法になる、どうするか、と聞かれたら、私たちは手術の中止をお願いしたはずです。T4ですから長く生きられなくても、安らかな最期を迎えさせてあげたかったからです。訳も分からず突然亡くなってしまうなんて可哀相です。

今後は、インフォームドコンセントを徹底し、再発防止をはかっていただき、患者が安心で安全な医療を納得して受けられる病院にしていただきたく思います。

　　２０１７年６月１０日」

以下は，私のコメントです。

本件は，「予期されない死亡」にあたり，医療事故調査が行われました。事故の原因を分析し，予想と異なる事態が起きた場合には手術を中断し家族と相談する，などの再発防止策をまとめました。これは，病院が真摯に事故に向き合ったもので，評価できると思います。
事故調査は，責任の有無を判断するものではありませんので，注意義務違反が明記されておりません。
Ｔ４まで進行した癌については胸腔鏡下手術を行わないのが一般的ですし，大動脈に固着した腫瘍を剥離することの危険性のレベルは，Ｔ３について胸腔鏡下手術を行うものとは格段に異なります。にもかかわらず，敢えて手術を続行するという判断について，私は疑問を覚えます。また，少なくとも家族への説明が必要だったと考えます。